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中国基本医疗保险制度和“互联网+”医疗服务医保支付新规解读
2021-12-13 00:04
本文摘要:作者:沈涛(大成上海合资人)、刘婷婷(大成上海状师)一、引言2020年11月2日,(“医保局”)正式公布《关于努力推进“互联网+”医疗服务医保支付事情的指导意见》(“《指导意见》”),该《指导意见》的出台标志着“互联网+”医疗服务正式纳入医保支付进入全国规模及实操阶段。本篇文章将先对我国的基本医疗保险制度内容举行简要先容并对线下医疗服务医保支付相关政策举行总结分析,后就《指导意见》的出台配景、重点内容举行相应解读,并为“互联网+”医疗服务机构提供应对建议。

医疗服务

作者:沈涛(大成上海合资人)、刘婷婷(大成上海状师)一、引言2020年11月2日,(“医保局”)正式公布《关于努力推进“互联网+”医疗服务医保支付事情的指导意见》(“《指导意见》”),该《指导意见》的出台标志着“互联网+”医疗服务正式纳入医保支付进入全国规模及实操阶段。本篇文章将先对我国的基本医疗保险制度内容举行简要先容并对线下医疗服务医保支付相关政策举行总结分析,后就《指导意见》的出台配景、重点内容举行相应解读,并为“互联网+”医疗服务机构提供应对建议。二、中国基本医疗保险制度简介中国基本医疗保险制度在中国社会保障体系中的职位如下:(图一:中国社会保障体系简图)如上图所示,我国基本医疗保险制度主要由三大部门组成:第一,1998年12月14日《国务院关于建设城镇职工基本医疗制度的决议》标志着1998年开始建设城镇职工基本医疗保险制度(“职工医保”);2003年1月16日《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建设新型农村互助医疗制度意见的通知》标志着2003年开始建设新型农村互助医疗保险制度(“新农合”);2007年7月10日《国务院关于开展城镇住民基本医疗保险试点的指导意见》和2008年10月25日《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇住民基本医疗保险试点规模的指导意见》标志着2007年开始试点、2009年开始全面建设城镇住民基本医疗保险制度(“住民医保”)。

凭据2010年10月28日全国人大常委会颁布的《社会保险法(2018修正)》,基本医疗保险制度属于基本养老保险制度、失业保险制度、工伤保险制度等在内的五大社会保险制度之一。三、线下医疗服务医保支付相关政策梳理(一) 我国基本医疗保险制度内容(图二:我国基本医疗保险制度内容简图)1. 差别类型基本医保的笼罩规模、资金筹集、缴纳基数、报销比例概述职工医保、住民医保、新农合的笼罩规模、资金筹集、缴纳基数、报销比例等对好比下:2. 其他基本医保内容2.1 医保定点机构医保定点机构包罗医保定点医疗机构和医保定点零售药店(“医保定点机构”)。医保定点机构资格的获取需凭据原劳动和社会保障部(“劳保部”)于1999年4月26日出台的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店治理暂行措施》和1999年5月11日出台的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构治理暂行措施》划定的条件和法式向医保经办机构(即医保局)申请医保定点资格,经审查后确定发表医保定点机构证书。2.2 医疗服务协议此外,为了明确医保经办机构和医保定点机构双方权利和义务,有效考核医保定点机构医疗服务质量和结算医保用度,凭据劳保部2000年1月5日出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》和2003年5月14日出台的《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议治理的通知》,医保定点机构需与医保经办机构签署医疗服务协议。

如果医保定点机构存在违反前述服务协议行为,凭据《社会保险法(2018修正)》第87条,将被予以“退回骗取的社保金,罚款,排除服务协议,以及吊销责任人员执业资格”等行政处罚及处置惩罚措施。2.3 基本医保待遇患者享受基本医保待遇需要依法满足如下三个条件:第一,患者属于基本医保笼罩和参保人群,且依法一连缴纳相应比例基本医保用度。

凭据中央广播电视总台经济之声《天下财经》报道,国家医保局相关卖力人2020年10月30日在接受总台央广记者专访时透露,“十三五”期间(2016-2020年),我国基本医疗保险参保人数到达13.5亿人,参保率稳定在95%以上 [4]。由此可见,我国现在基本实现了医保的广笼罩。

但参保人群还需依法一连缴纳小我私家负担部门的医保用度,以保证连续为参保人员。第二,患者需至医保定点医疗机构就诊或至医保定点零售药店购置药品。

(图三:线下医保定点机构医保待遇简图)第三,患者的就诊项目、医疗服务设施用度或购置的药品属于基本医保目录部门或全部笼罩的规模。中国基本医疗保险目录包罗三项,详细目录名称和对应参考文件等可参阅下表:以上海市的基本医保药品目录为例,实践当中,患者购置医保药品以及实现核销的流程图一般如下:(图四:上海市医保药品患者医保核销流程图)(二) 中国基本医疗保险制度革新新动向政策总结自2015年以来,我国基本医保制度举行了相应革新,主要政策动向可以归结为以下5点:1. 定点医疗机构资格审批取消,民营和公立医疗机构资格申请公正、自由竞争前述文件明确了对切合医保定点相关划定的社会资本举行的医药机构,按法式将其纳入基本医疗保险定点服务规模,签订服务协议举行治理。简化了定点医药机构简直定环节,有利于各级各种以及差别所有制的医疗机构公正、自由竞争,推念头构申请医保定点的历程。

2. 整合城乡住民基本医疗保险制度2016年1月3日,国务院颁布并实施《关于整合城乡住民基本医疗保险制度的意见》(国发【2016】3号),整合六项基本制度,包罗统一笼罩规模、统一筹资政策、统一保险待遇、统一医保目录、统一定点治理、统一基金治理,为后续集中治理机构的建设和跨省、互联网结算提供了重大便利。3. 推进城乡住民基本医疗保险(新农合)跨省就医联网结报事情2017年4月11日,原国家卫计委公布《关于加速推进城乡住民基本医疗保险(新型农村互助医疗)跨省就医联网结报事情的通知》,要求建立省级结算机构并开设账户,收到其他省份结算机构或医疗机构的垫付资金申请后,按协议划定实时拨付回款,并上报回款进度。4. 国务院直属机构医保局建立,国家重视医疗保障2018年3月13日,国务院出台《关于国务院机构革新方案的说明》,并于2018年03月24日公布《国务院关于机构设置的通知》(国发〔2018〕6号),整合相关部门医保职责组开国家医保局作为国务院直属机构,并明确其医保相关职责,讲明了国家对于基本医保落地执行的重视。

5. 推进线下医保定点机构“互联网+”医保结算和门诊用度跨省直接结算2018年4月25日,国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗康健”生长的意见》(国办发〔2018〕26号)(“《意见》”),加速医疗保障信息系统对接整合,实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享,逐步拓展在线支付功效,推进“一站式”结算 [11]。继续扩大联网定点医疗机构规模 [12] ,以及鼎力大举推行医保智能审核和实时监控,将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统,严格医疗行为和用度羁系 [13]。《意见》为后续《指导意见》支付事情的落地奠基了技术基础和羁系参考。

指导意见

2020年9月28日,国家医保局、财政部出台《关于推进门诊用度跨省直接结算试点事情的通知》(“《通知》”),划定了异地就医门诊用度结算流程和待遇政策。该《通知》为《指导意见》探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算提供了参考。四、《指导意见》出台配景和重点内容解读“互联网+”医疗服务纳入医保并非全新的政策,因《指导意见》落实了资格申请、协议签署、报销规模以及结算工具等方面的详细措施,与以往文件相比,内容越发完整、全面,由此具有重大的实践意义。本文以下对《指导意见》出台配景和重点内容予以相应解读。

(一) 《指导意见》出台配景凭据我国以往发表的相关文件,笔者认为《指导意见》的出台配景可归结为确定基本、框架计划以及加速落地三个阶段:除国家出台的文件外,在《指导意见》出台前,江苏省 [14] 、北京市 [15] 、上海市 [16] 、武汉市 [17] 、天津市 [18] 等省市也出台了相应文件或措施,明确将“互联网+”医疗服务全部或部门纳入医保支付规模。值得注意的是,早在2017年3月,互联网医疗先行都会银川市下发《银川市互联网医院医疗保险小我私家账户及门诊统筹治理措施(试行)》,将网上门诊统筹就医的医疗用度,纳入医保报销,实现了互联网医院用医保小我私家账户支付;2018年5月,乌镇互联网医院已被纳入市基本医疗保险定点机构,市内参保职工在乌镇互联网医院就诊实现了医保报销 [19]。

地方文件和实操履历为《指导意见》的公布奠基了地方实践基础。(二) 《指导意见》重点内容解读《指导意见》明确的“互联网+”医疗服务医保支付结算要求(如资金总额预算、医保用度羁系、门诊用度异地结算等),原则上与线下定点机构一致。

由此,前述对于中国基本医保制度梳理,有利于本文以下对于《指导意见》重点内容的明白。但提请注意的是,基于“互联网+”医疗服务的奇特属性,线上医保支付的机构资格和条件、支付规模等和线下医保定点机构稍有区别。本文以下将对“互联网+”医疗服务医保支付资格和条件、支付规模、结算要求举行详细剖析。1. “互联网+”医疗服务医保支付资格和条件1.1 资格《指导意见》明确划定了“互联网+”医疗服务协议治理的规模,包罗两类:第一类是已经开展“互联网+”医疗服务的医疗机构。

可以通过其依托的实体医疗机构,自愿向所在统筹地域医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保增补协议。第二类是实体医疗机构为非定点医疗机构。可在申请签订医保定点协议的同时,一并申请“互联网+”医疗服务增补协议 [20]。2020年10月23日,北京市医保局确定将到达开通“互联网+”医保服务条件的首都儿科研究所隶属儿童医院、北京市垂杨柳医院等2家定点医疗机构纳入北京市基本医保“互联网+”医保服务协议治理,签订《<北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书>“互联网+”医保服务增补协议》,自2020年10月24日起为参保人员提供市内基本医保“互联网+”医保服务 [21]。

首都儿科研究所隶属儿童医院等即为《指导意见》中明确的第一类医疗机构。1.2 条件申请“互联网+”医疗服务医保增补协议的医疗机构应具备以下基本条件 [22] :2. “互联网+”医疗服务医保支付规模2.1 确定机构思量到地方医疗生长水平、常见疾病类型以及医保政策的差异性,《指导意见》要求地方医保治理部门,凭据当地医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付规模 [23]。

2.2 支付规模《指导意见》明确了医保支付的规模 [24] ,包罗:如上图可知,前述的医保支付的复诊和药品用度、疾病项目规模实际上比照了线下医保项目或支付政策,同时还承袭了线下医保笼罩项目所要求的基础性和须要性原则。3. “互联网+”医疗服务医保用度结算要求3.1 医保结算工具《指导意见》对医保结算的工具作出明确划定 [25] ,包罗以下两类:3.2 纳入总额预算“互联网+”医疗服务的定点医疗机构,其总额预算纳入实体定点医疗机构统一治理,但其总额预算的盘算因素应思量“互联网+”医疗服务发生的医疗用度和药品用度 [26]。

该点体现了“互联网+”医疗服务对实体定点医疗机构的依赖性。除“互联网+”医疗服务医保用度预算具有附属性外,其“互联网+”医疗服务定点退出机制也具有附属性,如实体定点机构被中止或排除协议的,提供“互联网+”医疗服务的增补协议同时中止或排除;但提供“互联网+”医疗服务的医疗机构被中止或排除协议的,医保经办机构会依据实体定点协议的约定,再决议是否中止或排除相应定点协议 [27]。

3.3 用度结算羁系由于近几年医保结算用度中药械/医疗服务项目用度虚高、提供虚假病历报销、参保人员团结医保定点机构或经办人员骗保等案件频发,《指导意见》还提出了 “互联网+”医疗服务医保支付羁系措施,包罗:医保经办机构综合运用大数据、互联网等技术手段,使用医保智能审核监控系统对“互联网+”医疗服务用度结算明细、药品、耗材、医疗服务项目和门诊病历等信息举行实时羁系 [28] ,以及严厉攻击“互联网+”医疗服务中的欺诈骗保行为 [29] 等。五、思考与总结在我国全面推行康健中国和基本医保制度革新惠及全民战略下,为了向全体国民提供全方位、全周期、可肩负的康健服务,增强医疗服务与互联网的深入应用举行融合,优化医疗服务流程和患者的就医体验,让“互联网+”医疗服务成为时代生长的必须选择。

为了调动医保患者线上就医努力性以及体现国家基本医保的惠民性,医保局从国家层面出台《指导文件》,对“互联网+”医疗服务医保支付方式举行明确划定,有效促进了“互联网+”医疗服务模式的“规范”和“创新”。同时,有力推动了“互联网+”医疗服务机构的生长与转型,好比,对于线下已获得医保定点资格的机构,可延伸线上医疗服务,争取纳入地方医保“互联网+”医保服务协议治理;对于线下准备申请医保定点资格的机构,可在申请签订医保定点协议的同时,一并申请“互联网+”医疗服务增补协议,以争取获得“互联网+”医疗医保支付资格。此外,《指导意见》要求互联网+”医疗服务定点机构完善医院信息系统治理和实现医保信息系统互通、规范互联网医疗服务质量和医疗宁静,以应对医保羁系机构对医保基金使用和医疗服务的信息化羁系,有利于提升我国“互联网+”医疗服务质量和医保基金使用效率,最终保障人民群众切身利益。[1] 2013年10月10日,教育部、财政部、人力资源和社会保障部、国务院港澳事务办公室、国务院台湾事务办公室出台的《关于将在内地(大陆)就读的港澳台大学生纳入城镇住民基本医疗保险的通知》。

[2] 2020年6月10日,国家医保局、财政部、国家税务局出台的《关于做好2020年城乡住民基本医疗保障事情的通知》第1条第1款、第2款。[3] 参见:https://mp.weixin.qq.com/s/qLA3o32HD56Ou3J3HrvhWg。[4] 参见:https://m.sohu.com/a/428563709_362042?scm=1002.b000b.363036d.ARTICLE_REC。

[5] 注:2019年12月6日和2020年2月28日,国家医保局和人社部出台了调整规范《药品目录》部门药品名称等通知((医保发〔2019〕64号))和(医保发〔2020〕7号)),对《药品目录》举行了微调。[6] 注:2019年11月22日,国家医保局和人社部出台了《关于将2019年谈判药品纳入〈乙类药品目录〉的通知》,对“协议期内谈判药品部门”举行更新。[7] 《药品目录》前言第2段。

[8] 《诊疗项目目录》第3条第2款。[9] 《诊疗项目目录》第3条第3款。[10] 《医疗服务设施目录》第2条。[11] 《意见》第1条第5款第1项。

机构

[12] 《意见》第1条第5款第2项。[13] 《意见》第1条第5款第3项。[14] 2020年2月9日,江苏省医保局、江苏省卫健委公布《关于新冠肺炎疫情防控期间开展 “互联网+”部门医疗服务的通知》。

[15] 2020年2月18日,北京市医保局、北京市卫健委公布《关于制定互联网复诊项目价钱和医保支付政策的通知》。[16] 2020年2月23日,上海市医保部门推出“医保12条”措施,支持“互联网+”医疗服务试行纳入医保支付。[17] 2020年2月23日,武汉市医保局宣布“18条措施服务疫情防控和日常医疗保障”,支持“互联网+”医疗服务纳入医保支付。

[18] 2020年10月22日,天津市医保局公布《天津市“互联网+”医疗服务医保支付治理措施(试行)》。[19] 参见:http://k.sina.com.cn/article_3192160004_be447f04020006yst.html。

[20] 《指导意见》第2条第1款。[21] 参见:http://ybj.beijing.gov.cn/swdt/2020_tzgg/202011/t20201103_2127721.html。[22] 《指导意见》第2条第2款。

[23] 《指导意见》第3条第1款第1句。[24] 《指导意见》第3条第1、2、3款。[25] 《指导意见》第4条第1款。[26] 《指导意见》第4条第2款。

[27] 《指导意见》第4条第5款。[28] 《指导意见》第5条第1款。

[29] 《指导意见》第5条第2款,参保人泛起欺诈骗保情形的,按划定暂停其使用“互联网+”医疗服务医保支付或医保直接结算的资格。


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