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卫生部印发《病历书写基本规范》3月1日起施行
2021-11-22 00:04
本文摘要:国家卫生部网站今天发出通知,拒绝从2010年3月1日起,在全国各医疗机构实施修改完备后的《病历书写基本规范》,于2002年施行的《病历书写基本规范(全面推行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废除。.hzh{display:none;}将实施的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写不道德展开详尽规范,以提升病历质量,确保医疗质量和安全性。 其中,对医患双方不易再次发生误会、争吵的环节,明确提出了明确要求。

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国家卫生部网站今天发出通知,拒绝从2010年3月1日起,在全国各医疗机构实施修改完备后的《病历书写基本规范》,于2002年施行的《病历书写基本规范(全面推行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废除。.hzh{display:none;}将实施的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写不道德展开详尽规范,以提升病历质量,确保医疗质量和安全性。

其中,对医患双方不易再次发生误会、争吵的环节,明确提出了明确要求。以下为全文:病历书写基本规范第一章基本拒绝第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,还包括门(缓)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、临床、化疗、护理等医疗活动取得有关资料,并展开概括、分析、整理构成医疗活动记录的不道德。

第三条病历书写应该客观、现实、精确、及时、原始、规范。第四条病历书写应该用于蓝黑墨水、碳素墨水,须要副本的病历资料可以用于绿或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印机的病历应该合乎病历留存的拒绝。第五条病历书写应该用于中文,标准化的外文简写和无月中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用于外文。第六条病历书写不应规范用于医学术语,文字工整,字迹明晰,阐释精确,语句通顺,标点准确。第七条病历书写过程中经常出现错字时,应该用双线划出在错字上,保有原记录确切、轮廓,并标明改动时间,改动人亲笔签名。

不得使用风吹、硬、涂抹等方法掩饰或除去原本的字迹。上级医务人员有审查改动下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应该按照规定的内容书写,并由适当医务人员亲笔签名。进修医务人员、试用期医务人员书写的病历,应该经过本医疗机构登记的医务人员稿件、改动并亲笔签名。深造医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况确认后书写病历。

第九条病历书写不准用于阿拉伯数字书写日期和时间,使用24小时制记录。第十条对须要获得患者书面表示同意方可展开的医疗活动,应该由患者本人签订知情同意书。

患者不具备几乎民事行为能力时,应该由其法定代理人签署;患者因病无法签署时,应该由其许可的人员签署;为救治患者,在法定代理人或被授权人无法及时签署的情况下,可由医疗机构负责人或者许可的负责人签署。因实行保护性医疗措施不应向患者解释情况的,应该将有关情况告诉患者近亲属,由患者近亲属签订知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。

第二章门(缓)诊病历书写内容及拒绝第十一条门(缓)诊病历内容还包括门(缓)诊病历首页(门(缓)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(缓)诊病历首页内容应该还包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应该还包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(缓)诊病历记录分成初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应该还包括就医时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、适当的阴性体征和辅助检查结果,临床及化疗意见和医师亲笔签名等。复诊病历记录书写内容应该还包括就医时间、科别、主诉、病史、适当的体格检查和辅助检查结果、临床、化疗处理意见和医师亲笔签名等。

门诊病历书写就医时间应该明确到分钟。第十四条门(缓)诊病历记录应该由接诊医师在患者就医时及时已完成。第十五条门诊留观记录是门诊患者因病情必须留院仔细观察期间的记录,重点记录仔细观察期间病情变化和医疗措施,记录简明扼要,并标明患者下落。救治危重患者时,应该书写救治记录。

门(缓)诊救治记录书写内容及拒绝按照住院病历救治记录书写内容及拒绝继续执行。第三章住院病历书写内容及拒绝第十六条住院病历内容还包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、器官移植化疗知情同意书、类似检查(类似化疗)同意书、病危(轻)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查取得有关资料,并对这些资料概括分析书写而出的记录。可分成入院记录、再度或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院丧生记录。

入院记录、再度或多次入院记录应该于患者入院后24小时内已完成;24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内已完成,24小时内入院丧生记录应该于患者丧生后24小时内已完成。第十八条入院记录的拒绝及内容。

(一)患者一般情况还包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促成患者就医的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的再次发生、演进、医疗等方面的详细情况,应该按时间顺序书写。内容还包括发作情况、主要症状特点及其发展变化情况、预示症状、发作后医疗经过及结果、睡眠中和饮食等一般情况的变化,以及与辨别临床有关的阳性或阴性资料等。

1.发作情况:记录发作的时间、地点、发病往复、前驱症状、有可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:按再次发生的先后顺序叙述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、减轻或激化因素,以及演进发展情况。

3.预示症状:记录预示症状,叙述预示症状与主要症状之间的相互关系。4.发作以来就诊经过及结果:记录患者发作后到入院前,在院内、外拒绝接受检查与化疗的详尽经过及效果。对患者获取的药名、临床和手术名称需加引号(“”)报以区别。

5.发作以来一般情况:详细记录患者发作后的精神状态、睡眠中、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无密切关系、但仍须要化疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段不予记录。

(四)既往史是指患者过去的身体健康和疾病情况。内容还包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、器官移植史、食物或药物过敏史等。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。

1.个人史:记录出生地及长年居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等爱好,职业与工作条件及若无工业毒物、粉尘、放射性物质认识史,若无冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、未婚健康状况、若无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,若无与患者类似于疾病,若无家族遗传偏向的疾病。

(六)体格检查应该按照系统循序展开书写。内容还包括体温、脉搏、排便、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(七)专科情况应该根据专科必须记录专科类似情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。不应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系由在其他医疗机构所不作检查,应该列明该机构名称及检查号。

(九)可行性临床是所指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所做出的临床。如可行性临床为多项时,应该主次明晰。对待坎病例不应所列可能性较小的临床。(十)书写入院记录的医师亲笔签名。

第十九条再度或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再度或多次住入同一医疗机构时书写的记录。拒绝及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中拒绝首先对本次住院前历次有关住院医疗经过展开小结,然后再行书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院严重不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容还包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院临床、医疗经过、出院情况、出院临床、出院医嘱,医师亲笔签名等。

第二十一条患者入院严重不足24小时丧生的,可以书写24小时内入院丧生记录。内容还包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、丧生时间、主诉、入院情况、入院临床、医疗经过(救治经过)、丧生原因、丧生临床,医师亲笔签名等。

第二十二条病程记录是所指时隔入院记录之后,对患者病情和医疗过程所展开的连续性记录。内容还包括患者的病情变化情况、最重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、救治意见、医师分析辩论意见、所采行的医疗措施及效果、医嘱变更及理由、向患者及其近亲属告诉的最重要事项等。病程记录的拒绝及内容:(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或当值医师书写的第一次病程记录,应该在患者入院8小时内已完成。

首次病程记录的内容还包括病例特点、拟诊辩论(临床依据及辨别临床)、医疗计划等。1.病例特点:应该在对病史、体格检查和辅助检查展开全面分析、概括和整理后写本病例特征,还包括阳性找到和具备辨别临床意义的阴性症状和体征等。2.拟诊辩论(临床依据及辨别临床):根据病例特点,明确提出可行性临床和临床依据;对临床未知的写辨别临床并展开分析;并对下一步就诊措施展开分析。

3.医疗计划:明确提出明确的检查及化疗措施决定。(二)日常病程记录是所指对患者住院期间医疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由进修医务人员或试用期医务人员书写,但理应经治医师亲笔签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。

对病危患者应该根据病情变化随时书写病程记录,每天最少1次,记录时间应该明确到分钟。对病重患者,最少2天记录一次病程记录。对病情平稳的患者,最少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、临床、辨别临床、当前化疗措施疗效的分析及下一步医疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应该于患者入院48小时内已完成。内容还包括查房医师的姓名、专业技术职务、补足的病史和体征、临床依据与辨别临床的分析及医疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和医疗情况确认,内容还包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和医疗意见等。

科主任或具备副主任医师以上专业技术职务供职资格医师查房的记录,内容还包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和医疗意见等。(四)疑难病例辩论记录是所指由科主任或具备副主任医师以上专业技术供职资格的医师主持人、开会有关医务人员对发病艰难或疗效不清楚病例辩论的记录。

内容还包括辩论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、明确辩论意见及主持人小结意见等。(五)递(相接)班记录是指患者经治医师再次发生更改之际,交班医师和接班人医师分别对患者病情及医疗情况展开详细总结的记录。

交班记录应该在交班前由交班医师书写已完成;接班人记录应该由接班人医师于接班人后24小时内已完成。递(相接)班记录的内容还包括入院日期、交班或接班人日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院临床、医疗经过、目前情况、目前临床、交班注意事项或接班人医疗计划、医师亲笔签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间必须转科时,经转至科室医师救治并表示同意接管后,由补足科室和转至科室医师分别书写的记录。还包括并转出有记录和转至记录。并转出有记录由补足科室医师在患者并转出有科室前书写已完成(紧急情况除外);转至记录由转至科室医师于患者转至后24小时内已完成。转科记录内容还包括入院日期、补足或转至日期,并转出有、转至科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院临床、医疗经过、目前情况、目前临床、并转科目的及注意事项或转至医疗计划、医师亲笔签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所不作病情及医疗情况总结。阶段小结的内容还包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院临床、医疗经过、目前情况、目前临床、医疗计划、医师亲笔签名等。递(相接)班记录、转科记录可替换阶段小结。(八)救治记录是指患者病情危重,采行救治措施时作的记录。

因救治急危患者,没能及时书写病历的,有关医务人员应该在救治完结后6小时内实情补记,并加以标明。内容还包括病情变化情况、救治时间及措施、参与救治的医务人员姓名及专业技术职称等。记录救治时间应该明确到分钟。

(九)有自创医疗操作者记录是所指在临床医疗活动过程中展开的各种临床、化疗性操作者(如胸腔放血、腹腔放血等)的记录。应该在操作者已完成后立即书写。内容还包括操作者名称、操作者时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程否成功、若无不良反应,术后注意事项及否向患者解释,操作者医师亲笔签名。(十)救治记录(不含救治意见)是指患者在住院期间必须其他科室或者其他医疗机构帮助医疗时,分别由申请人医师和救治医师书写的记录。

救治记录不应另页书写。内容还包括申请人救治记录和救治意见记录。申请人救治记录应该详细写明患者病情及医疗情况、申请人救治的理由和目的,申请人救治医师亲笔签名等。常规救治意见记录应该由救治医师在救治申请人收到后48小时内已完成,缓救治时救治医师应该在救治申请人收到后10分钟内在场,并在救治完结后立即已完成救治记录。

救治记录内容还包括救治意见、救治医师所在的科别或者医疗机构名称、救治时间及救治医师亲笔签名等。申请人救治医师不应在病程记录中记录救治意见继续执行情况。(十一)术前小结是所指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容还包括详细病情、术前临床、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查阅患者涉及情况等。

(十二)术前辩论记录是指因患者病情较轻或手术可玩性较小,手术前在上级医师主持人下,对白鱼实行手术方式和术中有可能经常出现的问题及应付措施所作的辩论。辩论内容还包括术前打算情况、手术指征、手术方案、有可能经常出现的车祸及防范措施、参与辩论者的姓名及专业技术职务、明确辩论意见及主持人小结意见、辩论日期、记录者的亲笔签名等。

(十三)麻醉术前义诊记录是所指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉展开风险评估的记录。麻醉术前义诊可拥立单页,也可在病程中记录。

内容还包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、详细病史、与麻醉涉及的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签署并填上日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经过及处置措施的记录。

麻醉记录应该另页书写,内容还包括患者一般情况、术前类似情况、麻醉前用药、术前临床、法术中临床、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作者开始及完结时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间类似或脑溢血情况及处置、手术起止时间、麻醉医师亲笔签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的体现手术一般情况、手术经过、法术中找到及处置等情况的类似记录,应该在术后24小时内已完成。类似情况下由第一助手书写时,理应手术者亲笔签名。

手术记录应该另页书写,内容还包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前临床、法术中临床、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、法术中经常出现的情况及处置等。(十六)手术安全性核查记录是所指由手术医师、麻醉医师和巡回演唱护士三方,在麻醉实行前、手术开始前和病人离室前,联合对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术用于物品清点等内容展开比对的记录,器官移植的病人还应付血型、用血量展开比对。理应手术医师、麻醉医师和巡回演唱护士三方比对、证实并签署。

(十七)手术清点记录是指巡回演唱护士对手术患者法术中所用血液、器械、消毒等的记录,应该在手术完结后即时已完成。手术清点记录应该另页书写,内容还包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、法术中所用各种器械和消毒数量的清点比对、巡回演唱护士和手术器械护士亲笔签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时已完成的病程记录。内容还包括手术时间、法术中临床、麻醉方式、手术方式、手术详细经过、术后处置措施、术后应该特别注意仔细观察的事项等。(十九)麻醉术后义诊记录是指麻醉实行后,由麻醉医师对术后患者麻醉完全恢复情况展开义诊的记录。

麻醉术后义诊可拥立单页,也可在病程中记录。内容还包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉完全恢复情况、精神状态时间、术后医嘱、否拔掉气管插管等,如有类似情况不应详尽记录,麻醉医师签署并填上日期。

(二十)出院记录是所指经治医师对患者此次住院期间医疗情况的总结,应该在患者出院后24小时内已完成。内容主要还包括入院日期、出院日期、入院情况、入院临床、医疗经过、出院临床、出院情况、出院医嘱、医师亲笔签名等。(二十一)丧生记录是所指经治医师对丧生患者住院期间医疗和救治经过的记录,应该在患者丧生后24小时内已完成。内容还包括入院日期、丧生时间、入院情况、入院临床、医疗经过(重点记录病情演进、救治经过)、丧生原因、丧生临床等。

记录丧生时间应该明确到分钟。(二十二)丧生病例辩论记录是所指在患者丧生一周内,由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务供职资格的医师主持人,对丧生病例展开辩论、分析的记录。内容还包括辩论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、明确辩论意见及主持人小结意见、记录者的亲笔签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应该根据适当专科的护理特点书写。内容还包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、进出液量、体温、脉搏、排便、血压等病情仔细观察、护理措施和效果、护士亲笔签名等。

记录时间应该明确到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告诉拟施手术的涉及情况,并由患者签订否表示同意手术的医学文书。内容还包括术前临床、手术名称、法术中或术后有可能经常出现的并发症、手术风险、患者签订意见并亲笔签名、经治医师和术者亲笔签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告诉拟施麻醉的涉及情况,并由患者签订否表示同意麻醉意见的医学文书。

内容还包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前临床、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及有可能对麻醉产生影响的类似情况,麻醉中拟行的有自创操作者和监测,麻醉风险、有可能再次发生的并发症及车祸情况,患者签订意见并亲笔签名、麻醉医师亲笔签名并填上日期。第二十五条器官移植化疗知情同意书是指器官移植前,经治医师向患者告诉器官移植的涉及情况,并由患者签订否表示同意器官移植的医学文书。器官移植化疗知情同意书内容还包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、临床、器官移植指征、白鱼器官移植成份、器官移植前有关检查结果、器官移植风险及有可能产生的不良后果、患者签订意见并亲笔签名、医师亲笔签名并填上日期。

第二十六条类似检查、类似化疗同意书是所指在实行类似检查、类似化疗前,经治医师向患者告诉类似检查、类似化疗的涉及情况,并由患者签订否表示同意检查、化疗的医学文书。内容还包括类似检查、类似化疗项目名称、目的、有可能经常出现的并发症及风险、患者亲笔签名、医师亲笔签名等。

第二十七条病危(轻)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或当值医师向患者家属告诉病情,并由患方亲笔签名的医疗文书。内容还包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前临床及病情危重情况,患方亲笔签名、医师亲笔签名并填上日期。一式两份,一份交患方留存,另一份归病历中留存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中发布命令的医学指令。医嘱单分成长年医嘱单和临时医嘱单。长年医嘱单内容还包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、接续日期和时间、长年医嘱内容、暂停日期和时间、医师亲笔签名、继续执行时间、继续执行护士亲笔签名。

临时医嘱单内容还包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师亲笔签名、继续执行时间、继续执行护士亲笔签名等。医嘱内容及接续、暂停时间应该由医师书写。医嘱内容应该精确、确切,每项医嘱应该只包括一个内容,并标明发布命令时间,应该明确到分钟。

医嘱不得篡改。必须中止时,应该用于红色墨水标示“中止”字样并亲笔签名。

一般情况下,医师不得发布命令口头医嘱。因救治急危患者必须发布命令口头医嘱时,护士应该作答一遍。救治完结后,医师应该立即实情补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做到各项检验、检查结果的记录。内容还包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员亲笔签名或者印章等。第三十条体温单为表格格式,以护士填上居多。

内容还包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、排便、血压、小便次数、进出液量、体重、住院周数等。第四章打印机病历内容及拒绝第三十一条打印机病历是指应用于字处理软件编辑分解并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印机病历应该按照本规定的内容载入并及时打印机,由适当医务人员手写亲笔签名。

第三十二条医疗机构打印机病历应该统一纸张、字体、字号及印刷格式。打印机字迹不应确切不易何谓,合乎病历留存期限和打印的拒绝。第三十三条打印机病历编辑过程中应该按照权限拒绝展开改动,已完成载入打印机并亲笔签名的病历不得改动。

第五章其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修改印发住院病案首页的通报》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条类似检查、类似化疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令其第35号)有关规定继续执行。

第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局自行制订。第三十七条电子病历基本规范由卫生部自行制订。第三十八条本规范自2010年3月1日起实施。我部于2002年施行的《病历书写基本规范(全面推行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废除。

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